降压该pick单药还是联合治疗？这项荟萃分析来解答啦
降压作用协同，副作用相抵，联合用药已成为降压治疗主流选择。
在2019年欧洲心脏病学会年会上，来自伦敦大学学院的Bryan William教授再次对2018年更新的《2018 ESC/ESH 高血压指南》进行了临床经验分享和答疑。
在问答环节中William教授谈到：对于70%以上的高血压患者需要2-3种降压药物联合治疗才能血压达标，因此对于大多数高血压患者而言，起始联合治疗是安全而又合理的选择。
起始联合的概念和相关临床指南已经得到了学界的广泛认同，然而这一结论又是如何得出呢？
今天就和各位分享一篇于2016年发表在Medicine上的**综述与荟萃分析，让我们一起感受一下从循证医学证据到成为指南并指导临床治疗的全过程。
01
超200项临床研究、9万余名高血压患者资料，联合降压幅度更理想
该项**综述与荟萃分析纳入了2012年7月后于MEDLINE和Cochrane数据库有详细资料的双盲随机临床试验，纳入试验的主要结果为降压治疗带来的血压降低，随访时间至少8周。**综述与荟萃分析的衡量标准和主要结局为了解单药或联合用药所带来的平均收缩压和舒张压降低。
最初有779个临床试验进入审查程序，最终研究者纳入了258项研究，并收集每项研究的规模、受试者年龄信息、基线时收缩压舒张压以及标准差信息、采用的降压药物以及剂量信息等。
表1：被纳入受试者的总体信息一览
尽管在不同药物组中均观察到了血压下降，但下降幅度有所差异。在单药降压组中，多数药物带来的收缩压（SBP）降幅在10-15 mmHg之间，但赖诺普利和维拉帕米带来的降幅低于10 mmHg，另发现两种药物带来的SBP降幅超过了15 mmHg，分别是比索洛尔（15.8 mmHg）和奥美沙坦酯（15.3 mmHg）；在舒张压（DBP）降幅方面，多数药物带来的降幅在5-10 mmHg之间，但尼非地平、依那普利、群多普利、奥美沙坦酯和比索洛尔带来的DBP降幅在10-14mmHg。
在联合用药组，不论是SBP还是DBP的降幅都显著超过单药降压组。缬沙坦/氨氯地平，氯沙坦/氢***以及培哚普利/吲达帕胺的联合组在SBP下降方面表现差异不大，但奥美沙坦酯/氨氯地平，奥美沙坦酯/氢***，非洛地平/美托洛尔以及缬沙坦/氢***可将SBP降幅提高超过20 mmHg。在舒张压降幅方面，除缬沙坦氨氯地平外所有联合用药降幅均超10 mmHg，但只有奥美沙坦酯/氨氯地平组降压幅度超过15 mmHg。
总体来讲，女性以及BMI≥25kg/m 2 者通过降压治疗得到了血压降幅更大，与其形成对比的是非裔美国人，这一类人群降压治疗效果较一般人群不理想。
考虑到药物类别时，可以观察到女性人群在分别使用噻嗪类、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类以及联合用药时较男性多获益4%、4%和6%。且BMI≥25kg/m2人群中在使用钙离子通道阻滞剂（CCB）和联合用药时较BMI正常人群均多获益5%。
02
两药联合背景下，个体化用药更重要
截至发文时，对降压药物疗效的研究还比较有限，因此该研究对不同降压药物对SBP和DBP造成影响差异的结论具有创新性。综合SBP和DBP降幅来看，奥美沙坦酯/氨氯地平的联合降压效果在所有配伍中**。
研究者同时提出：对于2级高血压以及合并高心血管风险、慢性肾疾病、亚临床血管疾病患者应采取起始联合治疗。这一建议体现了临床用药的个体化，事实上也颇具临床前瞻性。因为《2018 ESC/ESH 高血压指南》在药物治疗推荐中提出：建议两药联合作为起始降压治疗，单片复方制剂（SPC）更优。除非患者为虚弱的老年患者、低危患者和1级高血压患者（尤其是SBP
总的来讲，本项**综述与荟萃分析肯定了联合用药在降压达标率方面较单药应用的优越性，且基于超9万高血压患者的真实临床数据对不同种联合用药所带来的临床收益进行了比较，认为奥美沙坦酯/氨氯地平在降低SBP和DBP的综合表现较为亮眼。除此之外，研究者还对高血压人群对降压治疗的反应性做出了归纳总结，认为女性、BMI＞25kg/m2人群可以得到更多降压获益。
TIME
互动时间
Q：本研究证实了联合治疗相较于单药治疗在降压幅度上独具优势，在所有联合治疗中奥美沙坦酯/氨氯地平的配伍对控制收缩压以及舒张压都有非常好的表现。请结合临床经验并从药理机制入手分析其优异降压效果的原因。另外，您会优先考虑推荐哪类患者应用奥美沙坦酯/氨氯地平，为什么？
优先推荐冠心病合并高血压或肾功能不全患者使用
罗俊 中南大学湘雅二医院 心内科 主治医师
目前的五大类降压药物，各自仅针对一种发病机制，只能起部分降压作用。而不同机制的降压药物联合使用，药物间有生理学和药理学上的协同作用，与单药治疗相比不仅增加疗效，且互相抵消副反应，可能带来更大的获益。
在联合治疗中，奥美沙坦酯作为最新一代ARB类药物，降压强效、长效、平稳，与CCB氨氯地平的联合可以实现强效降压、达标率高且耐受性良好的临床优选治疗方案。在我国开展的多中心、随机、双盲研究也明确证实，对轻、中度高血压患者，奥美沙坦酯/氨氯地平20/5 mg单片复方制剂降压效果显著优于奥美沙坦酯40 mg和氨氯地平5 mg单药治疗。对于冠心病合并高血压，以及高血压合并肾功能不全患者，在临床上可考虑优先使用奥美沙坦酯/氨氯地平。
奥美沙坦酯用药剂量小、起效快，降压更持久，联合氨氯地平实属强强联手
黄庆先 山东大学齐鲁医院青岛院区 内分泌科 主治医师
奥美沙坦酯独特结构为2条链接链，4个结合位点，可以更好的与AT1受体结合，可以达到AT1受体0激活，是6种ARB中降压效果最强的。当与氨氯地平联合用药时，机制互补，协同降压，减少**反应。
奥美沙坦酯/氨氯地平为一种较理想的抗高血压药物，对各型高压均有较好疗效，其突出特点是半衰期较长，可以在一天内有效控制血压，因此服用较为方便。同时与其它的血管紧张素 II受体拮抗剂类药物相比，具有剂量小、起效快、降压作用更强而持久、**反应的发生率低等明显优点。此外，奥美沙坦酯对动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病、肾病等均具有较好作用。
显著提高依从性，奥美沙坦酯/氨氯地平SPC让降压更平稳
富俊有 石景山区中医院 中西医结合科 副主任医师
奥美沙坦酯半衰期长达13小时，较其他ARB更有优势，且不经过CYP450酶代谢。氨氯地平半衰期更长，降压效果持久稳定，奥美沙坦酯/氨氯地平强强联合助力降压，是指南推荐的一线方案。奥美沙坦酯联合氨氯地平机制互补，协同降压，减少CCB引起的外周水肿。
另外，奥美沙坦酯的心血管的保护作用可全程降低心血管事件的风险，奥美沙坦酯/氨氯地平可以达到有效平稳降低24小时动态血压的目的，而且动态血压达标率可以达到12周将近75%，20周超过90%，降压幅度是由于单药剂量加倍，且与单药剂量相比降压提高了10%-18%，所以首先考虑年轻人，高血压二级**的患者以及服药依从性不好的患者，SPC给药服用简便，临床上优先考虑使用。
临床经验分享
高血压患者中有70%及以上的患者需要服用两种及以上药物来实现血压达标，因此SPC也成为了降压治疗的主流。
A+C组合具有临床应用必要性，且具有临床优势。血管紧张素转化酶***（ACEI）引起干咳比例较高，因此ARB应用更适合我国人群。
奥美沙坦酯较其他ARB降压幅度更大，维持时间更强，联合氨氯地平可以强效长效降压，仅需1粒便可以满足24h满意血压控制。
我国高血压控制率堪忧，**联合具备副作用相抵的优势，但对服药造成不便，不利于患者用药依从性的培养，进而影响了血压达标率，进而增加了心血管事件风险。而早期应用SPC对降低心血管事件风险，提高患者依从性并提高血压控制率具有深远意义。
奥美沙坦酯/氨氯地平SPC可以显著提高我国高血压患者的降压达标率，与其他复方制剂相比8周治疗血压降幅更胜一筹。
参考文献：
Stuart D, Christian R, Uschmann H, Palokas M. Effectiveness of intrathecal nicardipine on cerebral vasospa** in non-traumatic subarachnoid hemorrhage: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(10):2013-2026.
【来源：医学界心血管频道】
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